4세대 실손 완벽정리

출시 시점

2021.07

기본료 인하

-18%

최대 할증

+300%

한 줄 요약

병원 잘 안 가면 이득, 자주 가면 부담

기본 보험료는 3세대보다 18% 싸졌지만, 비급여를 많이 쓰면 다음 해 보험료가 최대 3배까지 올라요. 연간 비급여 100만 원 이하면 유리하고, 300만 원 넘으면 불리해요.

왜 4세대가 나왔어요?

4세대 실손은 2021년 7월 1일에 출시됐어요. 그 전까지 실손보험 업계 평균 손해율이 132%까지 올라가서 보험사는 손해 보고, 소비자 보험료는 오르고 하는 악순환이 심했어요.

금융당국은 "기본 보험료는 낮추되, 병원 많이 가는 사람이 더 부담하게 만들자"는 원칙으로 4세대를 설계했어요. 이전에는 건강한 사람이 병원 자주 가는 사람의 보험료를 간접적으로 보조하는 구조였거든요.

3세대와 뭐가 달라요?

항목	3세대	4세대
기본 보험료	표준	10~20% 저렴
급여 자기부담	10%	20%
비급여 자기부담	20%	30%
재가입 주기	15년	5년
비급여 연동제	없음	있음

핵심은 기본료 인하 + 자기부담 상향 + 사용량 연동 이 세 가지예요. 단기적으로는 부담이 가벼워지지만, 장기적으로 어떻게 보험을 쓰느냐에 따라 총 부담이 크게 달라져요.

주계약과 4개 특약

4세대의 가장 혁신적 변화는 급여와 비급여를 명확히 분리한 거예요. 주계약은 필수이고, 비급여 4개 특약은 선택이에요.

주계약 (급여 의료비)

국민건강보험이 적용되는 일반 의료비예요. 자기부담률 20%, 연간 5,000만 원 한도. 모든 가입자에게 필수이고 할증 대상이 아니에요.

특약 1 · 일반 비급여

일반적인 비급여 진료비 · 자기부담률 30% · 연 5,000만 원

특약 2 · 도수치료

도수·체외충격파·증식치료 · 연 350만 원 · 50회

특약 3 · 비급여 주사

비급여 주사 치료 · 연 250만 원 · 50회

특약 4 · MRI/MRA

비급여 자기공명영상 · 연 300만 원

4개 특약은 모두 할증 대상이에요. 필요한 특약만 골라서 가입할 수도 있어요.

5등급 할증 구조

4세대의 핵심이에요. 지난 1년간 비급여로 받은 보험금에 따라 다음 해 비급여 특약 보험료가 5등급으로 자동 조정돼요.

등급	연간 비급여	보험료	해당 인구
1등급	0원	-5%	38.4%
2등급	~100만 원	유지	24.1%
3등급	~150만 원	+100%	18.7%
4등급	~300만 원	+200%	12.3%
5등급	300만 원↑	+300%	6.5%

⚠ 4등급 걸리면?

연 200만 원 비급여 받으면 비급여 특약 보험료가 3배로 올라요. 월 1만 원이던 게 3만 원이 되는 거죠. 단, 암·뇌혈관·심장질환·희귀난치질환·장기이식 관련 치료는 할증 제외예요.

어떤 분께 유리할까?

✓ 4세대가 유리한 경우

1년에 비급여 100만 원 이하로 쓰시는 분 (전체의 약 62%)
도수치료·비급여 주사를 거의 안 받으시는 분
20~40대 비교적 건강한 분
월 보험료 부담을 최소화하고 싶으신 분

✗ 기존 세대 유지가 유리한 경우

만성질환 치료를 지속적으로 받으시는 분
도수치료·재활 치료를 정기적으로 받으시는 분
이미 1·2세대 실손에 오래 가입하신 분
60대 이상이라 향후 건강 악화 가능성이 있는 분

💡 되돌릴 수 없어요

4세대 전환은 한 번 하면 되돌릴 수 없어요. 특히 1·2세대는 판매가 중단돼서 재가입이 불가능하니, 최소 5~10년을 내다보고 판단하셔야 해요.

전환해야 할지 고민되세요?

4가지 유형별로 4세대 전환이 유리한지 계산해드릴게요.

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